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生殖科普 | 关于子宫腺肌症之预处理、促排方案、移植方案探讨

时间:2022-08-04 00:10:59 作者: 来源:疯狂造娃网 手机阅读

  得了腺肌症就怀孕无望了?

  当然不是!

  腺肌症只是让女性怀孕困难,并不代表不能怀孕。

  在临床工作中,存在怀孕成功的案例。而且,现在医学科技这么发达,子宫腺肌症也不是无法攻克的难题。

  症状较轻的人,通过打针、上环,把病情控制住,怀孕几率还是很大的。若还是怀孕不成功,我们也可以通过辅助生殖技术来实现好孕。

  本文拟针对子宫腺肌病合并不孕患者的诊治难点,基于子宫腺肌病与不孕的关系、子宫腺肌病对辅助生殖助孕结局的影响,分别从子宫腺肌病合并不孕患者的辅助生殖助孕预处理方案、促排卵方案、胚胎移植策略等方面进行探讨。

  一、子宫腺肌病合并不孕患者实施ART助孕前的预处理方案

  子宫腺肌病ART助孕前预处理的目的是改善子宫的胚胎着床和发育环境,减小子宫体积,以提高妊娠率和活产率,降低流产率。

  尽管目前对于移植前理想的子宫体积大小目前仍没有一致结论,结合近期研究相关证据,我们建议尽可能通过预处理将子宫体积控制在妊娠6周以内再行鲜胚或冻胚移植以改善妊娠结局。

  预处理的方法主要包括保守手术或GnRH-a预处理两种方式,恰当的预处理对于提高ART助孕结局至关重要。

  临床上衡量子宫腺肌病程度最简便直观的监测指标即子宫的体积大小,然而,对于移植前理想的子宫体积大小目前仍没有一致结论。

  -1- GnRH-a降调节

  GnRH-a降调节是最常用的预处理方法,由于其无侵入性且可在启动促排卵前或FET移植周期前进行,更具有可操作性。

  已有充分证据表明,在鲜胚移植和FET前GnRH-a降调均能改善妊娠结局。

  基于充分的证据表明GnRH-a预处理对于ART助孕结局的益处,建议在拟行鲜胚移植的促排卵周期及FET前至少使用1支3.75 mg长效GnRH-a进行预处理。

  对于GnRH-a预处理的时间尚无明确规范,应根据患者个体情况灵活制定用药时间。基于子宫体积大小对于子宫腺肌病妊娠结局的负面影响,控制子宫腺肌病患者的子宫体积仍是提高IVF-ET临床结局的关键。

  因此,从子宫体积的缩小程度来决定GnRH-a的预处理时间有一定的临床意义。

  -2- 手术治疗

  对于子宫体积较大且GnRH-a不敏感的患者,子宫腺肌病灶呈局灶性的,可考虑采用手术治疗,手术方式包括楔形切除术、三瓣法、双瓣法等。

  但手术创伤大,由于此病的疾病特征是病灶深入肌层的侵袭性生长,手术在试图彻底切除病灶的同时,也可能造成正常组织的切除,导致子宫肌层缺损,子宫容积缩小,术后形成的瘢痕子宫会增加相应的妊娠风险。

  因此,在决定是否手术及手术方案时,应当综合影像科、妇科等多学科协作讨论的意见,对患者进行充分的知情告知,慎重评估手术可能带来的益处和弊端。

  二、子宫腺肌病合并不孕患者ART助孕的促排卵方案选择

  对于卵巢功能正常的子宫腺肌病合并不孕患者,可用于IVF/ICSI的促排卵方案主要包GnRH-a超长方案、长方案、短方案和拮抗剂方案。

  尽管近年来拮抗剂促排卵方案逐渐成为大多数生殖中心的主流方案,然而这一方案和短方案一样似乎并不适合拟行鲜胚移植的子宫腺肌病患者。

  Thalluri等报道使用拮抗剂方案促排卵后鲜胚移植的子宫腺肌病IVF患者临床妊娠率显著降低。相反,长方案及超长方案似乎更能改善鲜胚移植的妊娠结局。

  长方案促排卵后进行鲜胚移植的子宫腺肌病患者其着床率、临床妊娠率和活产率与对照组相比无显著差异,且显著优于短方案。

  超长方案可使子宫腺肌病患者获得与对照组类似的临床妊娠率,且优于短方案及长方案,而使用短方案或拮抗剂方案促排卵时临床妊娠率的降低和流产率的升高更显著。

  因此,拟行鲜胚移植的子宫腺肌病患者建议采用超长方案促排卵。然而,对于子宫腺肌病伴卵巢储备功能减退患者,GnRH-a长时间降调节抑制卵巢活性,部分患者可能面临卵巢低反应或自此绝经的风险。

  因此,建议应用GnRH拮抗剂方案或常规短方案或微刺激方案先行促排卵攒胚,如2~3个促排卵周期治疗失败也可改用GnRH-a长降调节预处理及超长方案。无论选择何种方案,应在治疗前充分告知患者相关风险。

  三、子宫腺肌病合并不孕患者的胚胎移植策略

  目前对于子宫腺肌病患者选择新鲜或冻胚移植的优劣尚无充分的循证医学证据。

  新鲜周期中高雌激素水平可能加重子宫腺肌病病情,部分雌激素敏感患者即使经过长期GnRH-a预处理后,在促排卵期间仍可能出现子宫腺肌病病情进展,妊娠结局较差。

  FET则会使患者到达妊娠的时间延长、增加患者冷冻胚胎的费用及胚胎解冻失活的风险。由于子宫腺肌病患者的子宫体积大小对于鲜胚移植或冻胚移植的妊娠结局均有不利影响,因此必须在开始促排卵周期或FET前进行充分的预处理。

  对于年轻、卵巢功能正常的患者,可考虑行GnRH-a降调节的超长方案促排卵,进行鲜胚移植。对于年龄偏大或卵巢功能低下的患者,GnRH-a预处理可能影响卵巢功能,可考虑先行取卵攒胚,预处理后再行FET。

  然而,部分患者存在GnRH-a不敏感,或预处理半年以上仍然无法达到预期子宫体积,也可酌情考虑手术治疗或继续GnRH-a治疗后择期行FET。FET前的预处理至关重要,我们建议在进行FET前GnRH-a或保守手术预处理缩小子宫体积,再择期行FET。

  在决定移植策略时,应充分考虑利弊与患者的妊娠等待时间,综合权衡后决定移植时机。

  此外,由于子宫腺肌病子宫环境不良,流产风险、胎儿宫内生长受阻、妊娠期高血压疾病、早产、产科出血等产科并发症增多,多胎妊娠的产科风险更大,建议行单囊胚移植。

  四、总结

  子宫腺肌病合并不孕的诊治是临床棘手问题,应首先按照不孕症的诊疗规范进行相应的检查和综合评估,排查是否合并其他不孕因素,再结合患者的年龄、卵巢储备功能、子宫腺肌病病变严重程度、子宫大小等进行综合判断,制定个体化的助孕方案。

  做出是先取卵获得胚胎后续进行子宫腺肌病患者胚胎着床环境整治后行FET,还是先进行预处理改善子宫内膜容受性后进行取卵和鲜胚移植的抉择是子宫腺肌病合并不孕的治疗关键。

  对于鲜胚移植周期而言超长方案或长方案优于拮抗剂或GnRH-a短方案的促排卵周期。由于合并免疫异常、内分泌代谢异常,以及子宫腺肌病本身存在的不良子宫环境,必须经合适的预处理后进行选择单囊胚移植是助孕成功、安全出生健康活婴的核心要义。

  经药物保守治疗子宫体积≥妊娠12周的弥漫性增大或≥6 cm的腺肌瘤体积缩小不理想患者需要生殖科、妇科、产科、影像科等多学科医生的良好沟通、有效衔接、通力合作,以改善该类患者的临床结局。

标签:宫腺肌症

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